INTERVENTO DI PROTESI D’ANCA: PROGETTO RIABILITATIVO DOMICILIARE
Che cosa è una protesi all’anca?
I primi interventi di protesi all’anca hanno inizio nel 1960, quando cominciarono a diffondersi le prime pratiche chirurgiche che prevedevano la sostituzione completa o parziale dell’articolazione.
Il padre di tale tecnica è forse J.Charnley, che realizzò per primo una protesi costituita da una parte che sostituiva l’acetabolo in teflon, e una parte che si incastrava nel femore in metallo.
L’intervento chirurgico per la protesi d’anca, consiste nella sostituzione di una delle componenti usurate, o nella sostituzione di entrambe le componenti fosse dell’articolazione dell’anca: l’acetabolo e la testa femorale.
Si parlerà di Endoprotesi se la sostituzione è esclusiva della componente femorale o acetabolare, o di Artroprotesi per la sostituzione di entrambe.
Quando i componenti della protesi vengono inseriti e ancorati mediante un collante si parlerà di protesi cementata, mentre quando invece le parti metalliche vengono inserite nell’osso mediante incastro, si parlerà di protesi non cementata.
Il primo tipo è maggiormente indicato nei pazienti anziani che necessitano carico quasi immediato (già nei primi giorni post intervento), mentre il secondo tipo è indicato nei soggetti meno anziani, che possono recuperare più lentamente, ma con un’aspettativa di durata maggiore.
Cos’è l’anca? Cosa fa? A cosa serve?
L’anca è l’articolazione prossimale dell’arto inferiore che ha la funzione di orientare l’arto in tutte le direzioni dello spazio.
I movimenti dell’anca si realizzano a livello di una sola articolazione , l’articolazione coxo-femorale, caratterizzata da 2 superfici sferiche:
- la testa femorale: costituita per i 2/3 da una sfera di 40-50 mm di diametro, è sostenuta dal collo femorale facendo da ponte con il resto dell’osso del femore
- la cavità cotiloidea o acetabolo: cavità situata sulla faccia esterna dell’osso iliaco (bacino), accoglie la testa femorale
Nel suo complesso questa articolazione (definita tecnicamente enartrosi) permette di effettuare i movimenti di:
FLESSIONE
E’ il movimento che avvicina la superficie anteriore della coscia al tronco.
- La flessione attiva dell’anca a ginocchio esteso (fig.2) è di 90°
- La flessione attiva dell’anca a ginocchio flesso (fig.3) raggiunge e supera i 120°
- La flessione passiva dell’anca ginocchio esteso (fig.4) supera i 120°
- La flessione passiva dell’anca a ginocchio flesso (fig.5) supera i 140°
- La flessione passiva bilaterale delle anche con ginocchia flesse permette il contatto delle cosce al tronco, con l’aggiunta del barcollamento del bacino posteriormente per l’appianamento della lordosi lombare
ESTENSIONE
E’ il movimento che porta l’arto inferiore posteriormente al piano frontale.
L’ampiezza dell’estensione dell’anca è limitata da tensioni legamentose.
- L’estensione attiva a ginocchio esteso (fig.7) è di circa 20°
- L’estensione attiva a ginocchio flesso (fig.8) è meno ampia in virtù del fatto che i muscoli ischio-crurali (con funzione estensoria dell’anca e flessori del ginocchio) perdono la loro efficacia in quanto hanno utilizzato gran parte della loro corsa per la flessione del ginocchio
- L’estensione passiva è di soli 20° (fig.9). Raggiunge i 30° quando l’arto inferiore è fortemente stirato all’indietro (fig.10)
L’estensione dell’anca è fortemente aumentata dal basculamento del bacino che determina una iperlordosi lombare.
ABDUZIONE
L’abduzione porta l’arto inferiore direttamente in fuori.
L’abduzione massima di un’anca è di 45° circa.
Quando si raggiunge il massimo del movimento di abduzione (fig.13) l’angolo formato dagli arti inferiori è di 90°. A questo punto il bacino è inclinato di 45° sul piano orizzontale dal lato portante.
L’abduzione è limitata dai contatti ossei e dalla tensione dei muscoli adduttori e dei legamenti.
Con l’esercizio è possibile aumentare notevolmente l’ampiezza massima dell’abduzione (fig. 14,15,16)
ADDUZIONE
L’adduzione porta l’arto inferiore in dentro e lo avvicina al piano di simmetria del corpo.
L’ampiezza massima di adduzione è di 30°
Vi sono dei movimenti di adduzione combinati ad una estensione di anca (fig.18) e dei movimenti di adduzione combinati ad una flessione dei anca (fig.19).
In posizione seduta (fig.22) a gambe incrociate, l’adduzione si associa ad un flessione e rotazione esterna. E’ la posizione più instabile dell’anca.
ROTAZIONE LONGITUDINALE DELL’ANCA
La rotazione esterna (fig.25) dell’anca di circa 60° è il movimento che, in posizione prona, porta la punta del piede in dentro quando il ginocchio è flesso.
La rotazione interna (fig.24) dell’anca di circa 30°- 40°è il movimento che, in posizione prona, porta la punta del piede in fuori quando il ginocchio è flesso.
Fig.26: rotazione esterna
Fig.27: rotazione interna
Fig.28: posizione yoga “del loto”: la rotazione e esterna dell’anca si combina con una flessione che supera i 90° ed una abduzione.
CIRCONDUZIONE
Il movimento di circonduzione è la combinazione simultanea di tutti i precedenti movimenti
Curiosità…..
Una delle caratteristiche dell’evoluzione dell’essere umano è la marcia bipede, che ha trasformato la struttura e la funzione del bacino e dell’anca.
Il bacino dell’uomo moderno, rispetto ai suoi antenati è diventato più largo, con delle articolazioni dell’anca piu’ distanziate.
L’evoluzione del bacino è stata anche notevolmente influenzata dal parto, in quanto distretti pelvici più grandi permettono la nascita di bebè con più grandi cervelli (lo sviluppo del cranio e del cervello è un’altra caratteristica dell’evoluzione dell’essere umano).
Tuttavia, con un bacino più largo, le articolazioni delle anche subiscono uno stress meccanico più importante associato al peso del tronco. Per tale motivo, si assiste ad uno sviluppo dei muscoli abduttori (abdurre: portare la gamba in fuori) come stabilizzatori del bacino, la testa femorale diventa più larga per sostenere l’aumento delle forze di carico ed il collo femorale più lungo sempre a favore della potenza muscolare.
Quali sono i fattori predisponenti un intervento di protesi all’anca ?
Ci sono diversi motivi per cui il medico può raccomandare un intervento chirurgico di protesi di anca. Esso trova indicazione in diverse forme di artropatia cronica ad andamento evolutivo, sulla base della gravità clinica e radiografica. Le più comuni affezioni che conducono a tale tipo di intervento sono rappresentate da:
• Artrosi primitiva dell’anca;
• Artrite Reumatoide o forme autoimmunitarie sieronegative;
• Osteonecrosi asettica dell’epifisi femorale;
• Artrosi postraumatica (esiti di fratture-lussazioni del femore e/o del bacino);
• Artrosi secondaria (ad es. in esiti di displasia congenita dell’anca, in esiti di epifisiolisi, esiti artriti settiche etc.);
• Fratture sottocapitate del collo femorale.
Ad esclusione delle fratture l’intervento chirurgico è comunque raccomandato solamente in caso una delle suddette patologie si manifesti con grave dolore o rigidità che limita le attività quotidiane, tra cui camminare, alzarsi o sedersi su di una sedia e vestirsi.
Non esiste un’età assoluta o limitazioni di peso per la chirurgia di protesi, anche se è bene ricordare che questi impianti non durano in eterno (il 90% degli impianti sopravvive 20 anni) e che il peso eccessivo del vostro corpo può essere la causa di una minore longevità dell’impianto.
La maggior parte delle persone che si sottopongono all’intervento di protesi sono di età compresa tra i 50 e gli 80 anni, ma questo tipo di intervento viene eseguito a tutte le età, dal giovane adolescente con artrite giovanile o malformazioni congenite all’anziano con artrosi degenerativa o patologie specifiche che colpiscono questa articolazione.
Gli impianti sono ad oggi scelti in base alle caratteristiche del soggetto, avendo scopo quello di ricostruire al meglio la geometria articolare dell’anca
Come avviene l’intervento di protesi di anca?
La protesi di anca è in definitiva una nuova articolazione.
Le più recenti metodiche chirurgiche risultano essere mini-invasive, così da ledere il meno possibile i tessuti e la muscolatura e consentendo un recupero più veloce e meno faticoso.
Nell’accesso mini-invasivo anteriore, l’incisione può essere longitudinale o trasversa a “bikini”, sulla piega della coscia in modo da rimane nascosta dagli slip. Sui piani profondi, questo accesso permette di giungere all’articolazione dell’anca e impiantare la protesi senza disinserire alcun muscolo.
L’accesso mini-invasivo postero-laterale permette di raggiungere l’articolazione sacrificando solo alcuni muscoli extrarotatori dell’anca. Questa via di accesso consente un’ampia esposizione specie nei complessi casi di grave deformità come esito di patologie congenite dell’anca, ma allo stesso tempo favorisce una rapida riabilitazione, in quanto la muscolatura glutea non viene disinserita.
L’accesso laterale diretto permette una rapida esposizione dell’articolazione con un ridotto tasso di complicanze. Tuttavia essa rende necessaria la disinserzione parziale dei muscoli glutei, principali artefici di una corretta deambulazione, che devono essere accuratamente reinseriti a fine intervento.
Cosa succede dopo l’intervento?
Nei primi giorni post operatori si utilizza una calza elastica per prevenire l’insorgenza di problemi circolatori.
Già in seconda giornata si inizia un percorso di riabilitazione con movimenti passivi e attivi assistiti, per mobilizzare l’arto operato e mettersi in posizione seduta.
Dalla terza giornata è possibile raggiungere la stazione eretta ed iniziare un programma di rieducazione della deambulazione con il fisioterapista, compatibilmente con le condizioni generali del soggetto.
La deambulazione si verificherà mediante deambulatore inizialmente e poi con bastoni canadesi, fino al successivo controllo ortopedico che in genere viene fissato dopo 30 giorni dall’intervento.
A questo punto il percorso riabilitativo può prendere strade diverse:
- proseguire a domicilio in accordo con il fisioterapista
- rivolgersi in un ambulatorio fisioterapico o centri riabilitativi specializzati
Questa fase è una delle più delicate in quanto la nuova articolazione, a causa della perdita del tono trofismo muscolare,non ha protezione e può andare incontro a sublussazioni o lussazioni.
E’ importante quindi essere informati sul corretto comportamento da mettere in atto immediatamente al proprio domicilio.
Riabilitazione domiciliare
Il programma riabilitativo domiciliare ha i seguenti obiettivi:
- Potenziare la muscolatura di anca e ginocchio attraverso esercizi specifici, più volte al giorno, di mobilità e rinforzo muscolare. E’ fondamentale creare una giornata attiva, con stimoli adeguati che aiutino l’articolazione a recuperare i suoi gradi di libertà e la muscolatura della coscia (flessori quali quadricipite ed ileopsoas, estensori quali glutei, ischiocrurali, adduttori, abduttori e rotatori) e della gamba la loro forza.
A tal fine è importante lavorare con il fisioterapista ed essere in grado durante il giorno di fare esercizi in autonomia.
- Ricercare una ripresa/miglioramento della propriocezione dell’arto.
La propriocezione (nota anche come cinestesia) è la capacità di percepire e riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio e lo stato di contrazione dei propri muscoli, senza il supporto della vista. La propriocezione assume un’importanza fondamentale nel complesso meccanismo di controllo del movimento tramite i neuroni di feedback sensoriale, per cui viene utilizzata efficacemente nel recupero postoperatorio di protesi di anca.
È resa possibile dalla presenza di specifici recettori, detti recettori propriocettivi o cinestetici, sensibili alle variazioni delle posture del corpo e dei segmenti corporei, che inviano i propri segnali ad alcune particolari aree encefaliche.
Tali recettori inviano impulsi che, attraverso il midollo spinale, giungono alle aree cerebrali deputate all’elaborazione delle informazioni sulla posizione e sul movimento, necessarie per l’esecuzione corretta del movimento stesso.
- Recuperare il carico e la deambulazione
Inizialmente con deambulatore e poi con bastoni canadesi, il carico da sfiorante diventa progressivamente sempre più completo. Si eseguono esercizi specifici di rieducazione di tutte le fasi dello schema del passo ed un corretto utilizzo dei canadesi che, con estrema facilità, possono essi stessi essere fonte di compensi e disequilibri posturali.
Il lavoro proposto dal fisioterapista sarà pertanto attivo con l’obiettivo di stimolare il soggetto ad una maggior percezione corporea e padronanza dei movimenti di tutto il corpo e del carico.
- Eseguire correttamente i passaggi posturali.
Imparare a muoversi autonomamente ed in protezione e recuperare le attività di vita quotidiana (lavarsi, vestirsi…) è uno dei primi obiettivi da raggiungere.
Nei passaggi posturali supino-seduto, supino-fianco non operato, la “nuova anca” deve sempre essere in protezione e pertanto rimanere leggermente divaricata e in posizione di rotazione “neutra”. A tal fine si utilizza generalmente un cuscino tra le gambe.
In posizione seduta, la flessione dell’anca non deve superare i 90° e possibilmente i piedi sempre appoggiati a terra.
- Effettuare le scale ed uscire di casa
Salire le scale
Approcciare le scale con il corrimano dal lato operato di protesi d’anca e con una stampella dall’altro lato.
Facendo appoggio sulla stampella e sul corrimano staccare il piede sano e portarlo sullo scalino superiore.Quindi, facendo carico sull’arto sano, salire con tutto il corpo e portare il piede dell’arto operato al pari del sano sullo scalino. Ripetere l’operazione sino in cima.
Scendere le scale
Affrontare la scala con l’arto sano vicino al corrimano e con una stampella nella mano dell’arto operato.
Iniziare la discesa portando la mano del lato sano un po’ più in basso sul corrimano. Poi portare arto operato e stampella verso lo scalino sottostante.
Arto operato e stampella, assieme alla mano sul corrimano, mantengono il peso mentre si porta il piede dell’arto sano al pari dell’operato sullo scalino in basso.
Ripetere l’operazione sino al fondo della scala.
Altri consigli……..
Nelle prime 6 settimane:
• evitare la flessione dell’anca maggiore di 90°
• attenzione alla flessione del tronco che produce la stessa angolazione (es. per alzarsi da una sedia, per rimboccarsi le coperte o raccogliere qualcosa)
• Non usare sedie, divani o poltrone troppo basse
• Non incrociare o accavallare le gambe
• In piedi non ruotare le gambe all’interno, quindi non si devono “guardare tra loro”
• A letto utilizzare un cuscino divaricatore
• A letto evitare di mettersi sul fianco dal lato operato senza il permesso del chirurgo
• A letto posizionarsi sul lato non operato, ma con un cuscino posto tra le due gambe per evitare il rischio di lussazione
• Al bagno usare il rialzo per il water
• Guidare l’automobile in genere dopo 6-8 settimane.
In seguito è bene che il soggetto:
• eviti le posizioni molto prolungate (posizioni seduta o stare molto in piedi)
• eviti di camminare a lungo su terreni sconnessi per non usurare precocemente la protesi.
Sport
Saranno sconsigliati tutti gli sport che prevedono traumi diretti o indiretti dell’anca e che prevedano il contatto con gli avversari (sport di squadra).
Le attività consigliate sono quindi il nuoto, la bicicletta e tutte le attività a basso impatto
